HUS Zaanstreek - -Aanmeldingsformulier
Honden Uitlaat Service -
 

Aanmeldingsformulier vrijblijvend kennismakingsgesprek
 
Door het invullen van onderstaand formulier geeft u aan akkoord te zijn met en op de hoogte te zijn van de Algemene Voorwaarden van Hus Zaanstreek. Er zal contact met u worden opgenomen om een vrijblijvend kennismakingsgesprek in te plannen bij ons op de crèche.
 
Ons vestigingsadres is Noorderlaaik 1-15, 1511 BX te Oostzaan in recreatiegebied het Twiske nabij Parkeerplaats 15.
 
Uw gegevens worden met zorg behandeld en niet aan derden verstrekt!
 
 
Intake formulier
Naam eigenaar
Straat & huisnummer
Postcode & woonplaats
Uw emailadres
Telefoonnummer thuis
Telefoonnummer werk
Telefoonnummer mobiel
Dier soort
Naam van uw dier
Ras
Geboortedatum
Geslacht
Mannelijk
Vrouwelijk
Gacastreerd/chemische castratie
Ja
Nee
Chipnummer
Welke inentingen heeft uw huisdier gehad?
Laatste inentingsdatum
Naam dierenarts
Kunt u het karakter van uw huisdier omschrijven?
Ruimte voor vragen, opmerkingen of bijzonderheden
Van welke dienst(en) wilt u gebruik maken? Opvangtijden zijn exclusief reistijd!
Uitlaatservice Individueel
Uitlaatservice Groep
Dagopvang
Dagopvang met vervoerservice
Dierenverzorging aan huis
Dagen
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Zaterdag
Zondag
Wisselende dagen
Per wanneer wilt u gebruik maken van de dienst(en)?
Voorkeurs datum voor een kennismaking en/of intake gesprek
Aldus naar waarheid ingevuld, (datum, plaats en naam)
 
 
 
 
 
 
 
Tel nr.: 06-34734674
 
 
Kamer van Koophandel.: 37158897